Nel seguente articolo tratteremo un argomento del tutto nuovo ossia le tecniche di fecondazione assistita. Andando a descrivere nel dettaglio alcune tra le principali.
Buona lettura!

Monitoraggio follicolare

Il monitoraggio follicolare permette di monitorare l’attività delle ovaie seguendo ecograficamente lo sviluppo del follicolo dominante in cicli spontanei o di più follicoli in cicli stimolati, fino ad evidenziare il momento in cui l’ovulazione sta per avvenire oppure va indotta, in corso di terapia ormonale per tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita.

Consiste nell’eseguire dei controlli ecografici pelvici seriati per via transaddominale, a vescica piena, o preferibilmente con sonda transvaginale, dai primi giorni successivi all’inizio del ciclo mestruale e con cadenza stabilita caso per caso, in base a numero e dimensione dei follicoli e spessore e morfologia dell’endometrio.

 

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Nel corso di un ciclo spontaneo permette di identificare le seguenti fasi del ciclo ovarico:

1) FOLLICOLARE O PROLIFERATIVA:

un solo follicolo “dominante” inizia a crescere progressivamente a scapito degli altri follicoli per i quali, pur reclutati durante lo stesso ciclo, si arresta il processo di crescita e maturazione. All’aumentare delle dimensioni del follicolo segue la produzione degli estrogeni che inducono a loro volta delle modifiche sull’endometrio;

2) OVULATORIA:

il follicolo dominante scoppia e libera l’ovocita maturo che, veicolato nelle tube, è pronto per essere fecondato se avviene l’incontro con lo spermatozoo;

3) LUTEINICA:

il follicolo, dopo aver liberato l’ovocita, si trasforma in corpo luteo in grado di produrre progesterone che, a sua volta, determina un ulteriore ispessimento dell’endometrio e modificazione della sua morfologia;

4) MESTRUALE:

se non è avvenuta la fecondazione l’endometrio inizia a sfaldarsi con conseguente sanguinamento mestruale dai genitali esterni; inizia il reclutamento di quei follicoli tra cui si selezionerà il follicolo dominante del successivo ciclo ovarico.

Obiettivo del monitoraggio follicolare

L’obiettivo del monitoraggio follicolare è evidenziare la presenza o meno dell’ovulazione e la tempistica della stessa, anche con l’ausilio dei dosaggi ormonali di 17-β-estradiolo (prima dell’ovulazione) e del progesterone (dopo l’ovulazione). In questo modo è possibile escludere condizioni di anovulazione ovvero un ciclo caratterizzato dalla mancata crescita e maturazione del follicolo dominante.

E’ tuttavia possibile riscontrare una condizione chiamata Sindrome del follicolo luteinizzato (LUF Syndrome) caratterizzata dalla crescita regolare di un follicolo che si trasforma in corpo luteo, senza tuttavia che ci sia stata l’ovulazione con fuoriuscita dell’ovocita.

Procreazione Medicalmente Assistita

Nell’ambito della Procreazione Medicalmente Assistita il monitoraggio follicolare consente di identificare i giorni fertili, potendo suggerire alla coppia i giorni più opportuni per avere rapporti sessuali (rapporti mirati) per aumentare le probabilità di un concepimento, o individuare la tempistica ottimale per indurre farmacologicamente l’ovulazione e procedere con l’Inseminazione Intrauterina o con il prelievo dell’ovocita (pick up) per tecniche di fecondazione in vitro.

Il monitoraggio ecografico dell’attività ovarica rappresenta il fulcro intorno al quale ruotano le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita.

Quando una coppia è indirizzata ad una tecnica di fecondazione in vitro il monitoraggio ecografico consente, infatti, di effettuare la conta dei follicoli antrali, ovvero quel pool di follicoli che possono essere reclutati durante un ciclo ovarico stimolato, ed identificare il protocollo terapeutico di induzione dell’attività ovarica che maggiormente si adatta alle caratteristiche cliniche ed ormonali della donna, congiuntamente alla valutazione di altri elementi.

In corso di terapia ormonale di induzione dell’attività ovarica ha l’obiettivo di:

• monitorare la risposta ovarica, in termini di crescita dei follicoli (numero e diametro) e dell’endometrio (spessore ed ecostruttura), alla terapia ormonale somministrata per indurre la crescita contemporanea di più follicoli.
• Con l’ausilio dei dosaggi ormonali (17-β-estradiolo, progesterone, LH) consente di apportare eventuali modifiche alla terapia, modulandola soprattutto in quelle condizioni caratterizzate da scarsa risposta, nella donna tipicamente “poor responder”, o eccessiva e, quindi, a rischio di sviluppare la sindrome da iperstimolazione ovarica;
• individuare il momento opportuno per indurre farmacologicamente l’ovulazione, congiuntamente alla valutazione dei dosaggi ormonali, per poi poter procedere con il prelievo ovocitario;
• monitorare le caratteristiche dell’endometrio per valutare la tempistica ottimale per procedere al trasferimento di embrioni a fresco o crioconservati.

Inseminazione intrauterina

L’inseminazione artificiale comprende diverse procedure riguardanti il posizionamento dei gameti maschili, adeguatamente trattati, nell’apparato genitale femminile in modo da facilitare l’interazione spermatozoo-ovocita e la fecondazione dell’ovocita nel corpo della donna, senza che ci sia stato un rapporto sessuale.

QUANDO VIENE ESEGUITA

L’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica di Riproduzione Medicalmente Assistita di I livello di maggior impiego e di prima scelta nelle condizioni cliniche caratterizzate da:

Cause di sterilità del partner femminile

• Infertilità idiopatica (da causa non nota);
• Fattore cervicale da presenza di muco cervicale ostile;
• Endometriosi minima (I-II stadio della classificazione di American Fertility Society) e severa (III-IV della classificazione di American Fertility Society) in casi selezionati ed in particolare dopo trattamento chirurgico conservativo;
• Fattore immunologico da presenza di anticorpi anti-spermatozoo;
• Impossibilità di ottenere una gravidanza dopo ripetuti tentativi di rapporti mirati con induzione dell’ovulazione.

Cause di sterilità del partner maschile

• Infertilità da fattore maschile di grado lieve – moderato per riduzione di numero, motilità o morfologia degli spermatozoi (oligo-asteno-terato-spermia);
• Alterazione dell’eiaculazione di natura anatomica (es. ipospadia), neurologica (es. lesioni del midollo spinale, sclerosi multipla) e psicologica.

Cause di sterilità di coppia

• Patologie sessuali o coitali che rendono difficoltoso o impossibile il rapporto sessuale;
• Coppie siero-discordanti, ad es. per infezione da HIV.
• Condizioni essenziali all’esecuzione dell’inseminazione intrauterina sono rappresentate da: pervietà tubarica bilaterale, assenza di patologie uterine intracavitarie (malformazioni, miomi, polipi endometriali), assenza di infezione nel tratto genitale femminile e maschile e numero adeguato di spermatozoi (almeno 1 milione di spermatozoi mobili progressivamente dopo test di capacitazione).

La tecnica dell’inseminazione intrauterina (IUI) prevede le seguenti fasi:

1. Monitoraggio ecografico ed ormonale della crescita follicolare durante un ciclo spontaneo o in corso di terapia ormonale di induzione dell’attività ovarica;
2. Induzione dell’ovulazione con gonadotropina corionica umana (hCG) quando il follicolo dominante (ciclo spontaneo) o due/tre follicoli (terapia ormonale di induzione dell’attività ovarica con gonadotropine o clomifene citrato) hanno raggiunto le dimensioni di circa 18 mm;
3. Preparazione “capacitazione” del liquido seminale, volta a concentrare gli spermatozoi mobili in un piccolo volume, il giorno dell’inseminazione;
4. Dopo circa 36-40 ore dall’induzione dell’ovulazione si deposita nella cavità uterina, mediante una sottile cannula dedicata che attraversa il collo dell’utero.

La tecnica IUI non prevede manovre dolorose; dopo aver eseguito l’inseminazione la donna rimane in posizione supina per qualche minuto e poi può riprendere le sue normali attività; il test di gravidanza va effettuato 14 giorni dopo l’inseminazione intrauterina.

Fivet

Fertilizzazione “In Vitro” e Trasferimento in utero di Embrioni

La FIVET è stata la prima metodica di concepimento assistito messa a punto per la coppia sterile. Per alcuni anni, questa tecnica è stata sinonimo del trattamento stesso di fecondazione “in vitro”. Oggi identifica un tipo di inseminazione che viene utilizzato per la fertilizzazione, da distinguersi dalla ICSI.

Le tappe della FIVET consistono in una stimolazione ormonale per indurre la crescita multipla dei follicoli seguita dal prelievo degli ovociti, la loro fecondazione extracorporea “in vitro” con gli spermatozoi del partner e il successivo trasferimento degli embrioni in utero.

Gli ovociti vengono inseminati mantenendo intatto il Complesso Cumulo Ovocita e scegliendo quelli che presentano caratteristiche morfologiche di maturità (grado di espansione del cumulo).

QUANDO VIENE UTILIZZATA

Il liquido seminale per l’inseminazione viene fornito con un’eiaculazione; il seme verrà opportunamente trattato in laboratorio e utilizzato per la FIVET solo nel caso in cui presentasse parametri normali, o lievemente alterati, in quanto per poter ottenere un’elevata percentuale di fecondazione, è necessario poter selezionare dall’eiaculato un numero sufficiente di spermatozoi mobili.

Nella FIVET l’inseminazione avviene all’interno di una piccola quantità di terreno di coltura; ciascun Complesso Cumulo Ovocita prelevato viene messe a contatto con una determinata concentrazione di spermatozoi mobili e morfologicamente normali.

Le varie tappe della fecondazione (superamento delle barriere dell’ovocita, fusione con la membrana plasmatica e penetrazione all’interno dell’ovocita) avvengono spontaneamente, seppur “in vitro”. Gli ovociti inseminati vengono posti in coltura per 18-20 ore, dopo le quali viene valutata l’avvenuta fecondazione e lo sviluppo degli zigoti (ovociti che presentano i due pronuclei, di origine materna e paterna, non ancora fusi tra loro). Gli zigoti destinati al transfer vengono lasciati in coltura per altre 24-48 ore diventando embrioni di 2-8 cellule.

Viene utilizzata per superare sterilità di tipo meccanico, quando cioè vi è un impedimento all’ incontro degli ovuli e degli spermatozoi, come nei casi di sterilità tubarica, oggi si utilizza in molte altre situazioni; ad esempio quando vi è endometriosi o non sia diagnosticata chiaramente una causa o come conseguenza del fallimento delle tecniche più semplici (inseminazione intrauterina).

Icsi

COS’E’?

La ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una tecnica di microiniezione, messa a punto per risolvere gravi problemi d’infertilità maschile. I campioni di liquido seminale con un basso numero e/o scarsa mobilità di spermatozoi, infatti, non sono in grado di fecondare gli ovociti neppure tramite FIVET.

QUANDO VIENE UTILIZZATA?

La ICSI, al contrario della FIVET, permette di ottenere una fecondazione “in vitro” anche in presenza di parametri del liquido seminale estremamente scarsi. Viene utilizzata in caso di:

•  spiccata riduzione della concentrazione, della motilità o della forma degli spermatozoi.
• spermatozoi crioconservati (per pazienti con aneiaculazione dovuta anche ad handicap o che si devono sottoporre a chemio o radio-terapia )
• eiaculazione retrograda (gli spermatozoi vengono recuperati dall’urina)
• in tutti i casi di recupero chirurgico degli spermatozoi (TESE e MESA).

FASI DELLA ICSI

Le fasi della ICSI sono identiche a quelle del trattamento FIVET, ad eccezione dell’inseminazione degli ovociti.

Come per la FIVET, gli ovociti rivestiti da un cumulo di cellule di origine follicolare, recuperati in seguito al prelievo ovocitario, vengono mantenuti in coltura all’interno di appositi incubatori che garantiscono le condizioni ideali per la loro sopravvivenza.

Dopo alcune ore, gli ovociti verranno inseminati.

La ICSI prevede l’iniezione di un unico spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita, mediante un microago.

Il liquido seminale per l’inseminazione viene fornito con un’eiaculazione o, quando indicato, si utilizza il materiale prelevato chirurgicamente dalle vie seminali o crioconservato.
Prima dell’inseminazione il seme verrà opportunamente trattato in laboratorio in modo tale da selezionare solo gli spermatozoi morfologicamente migliori e, quando possibile, più motili.

QUANDO PUO’ ESSERE ESEGUITA?

La ICSI può essere eseguita solo se l’ovocita ha completato la prima fase di maturazione nucleare. Per questo motivo, a differenza della FIVET, prima dell’inseminazione è necessario rimuovere il cumulo in quanto non permette la visione diretta dell’ovocita e valutare che si trovi nel cosiddetto stadio MII.

Prelievo testicolare

Tecniche di prelievo degli spermatozoi

PESA (Aspirazione percutanea degli spermatozoi dall’epididimo) e MESA (Aspirazione microchirurgica degli spermatozoi dall’epididimo) sono tecniche che prevedono il prelievo degli spermatozoi direttamente attraverso aspirazione con micropipetta dai tubuli epididimali (che trasportano gli spermatozoi dal testicolo alle vie seminali) o con microchirurgia dal tessuto epididimale.

In relazione al risultato dell’intervento, qualità e quantità dello sperma raccolto, il prelievo sarà effettuato unilateralmente o bilateralmente.

La principale indicazione è rappresentata dall’azoospermia (assenza degli spermatozoi nel liquido seminale) causata da ostruzione delle vie seminali o da assenza congenita (agenesia dei deferenti) secondaria a malattie genetiche come la fibrosi cistica.

TESA (Aspirazione degli spermatozoi dal testicolo) e TESE (Prelievo bioptico testicolare) sono tecniche equivalenti alle precedenti, rispetto alle quali di differenziano dalla sede del prelievo che è testicolare e non epididimale.

Il prelievo chirurgico di tessuto testicolare mediante TESE, finalizzato allo studio dell’istologia dei tubuli seminiferi e della spermatogenesi e al recupero, laddove presenti, di spermatozoi utilizzabili per tecniche di fecondazione assistita è attualmente la metodica più utilizzata.

Ognuna di queste tecnica può essere eseguita contestualmente al prelievo degli ovociti della partner o, qualora vi sia la possibilità concreta di un insufficiente o nullo recupero di spermatozoi, prima di procedere alla stimolazione dell’attività ovarica della partner.

 

Per ulteriori chiarimenti o informazioni non esitate a contattarci.

A presto,

Noemi.

Foto di TBIT